市販薬と成分などが共通する処方薬について、薬剤費の4分の1を保険外で負担する仕組みが、2027年3月1日から始まることが決まりました。処方薬の代金がすべて自己負担になる制度ではありません。対象成分の薬でも、治療の目的や患者の条件によって別途負担を求めない場合があります。［1・2］
厚生労働省は2026年9月30日に実施通知を公表しました。10月2日の厚労相会見では、医師による負担対象の確認と、施行時のコールセンター設置方針も説明されました。［5］処方薬を使っている人に向けて、何に負担がかかり、どの条件を確認する必要があるのかを説明します。
ワンポイント
OTCとジェネリックは、何が違う？
OTCは「処方箋なしで買える市販薬」、ジェネリックは「先発医薬品に続いて販売される後発医薬品」です。薬を分ける基準が違います。［3］
OTC医薬品＝市販薬
医師の処方箋なしで購入できる薬です。一般用医薬品と要指導医薬品が含まれ、種類に応じて薬剤師などから説明を受けて購入します。
ジェネリック医薬品＝後発医薬品
先発医薬品の特許が切れた後に販売される、同じ有効成分を同じ量含み、同等の効き目を持つ薬です。「ジェネリックだから市販薬」という意味ではありません。
この記事の「OTC類似薬」は、市販薬そのものではありません。今回の見直しでは、OTC医薬品と成分・投与経路が同じで、1日最大用量が異ならない医療用医薬品を対象としています。［1］
つまり、「先発薬かジェネリックか」と「今回の負担見直しの対象か」は別の確認事項です。ジェネリックを選んだという理由だけで、今回の別途負担がなくなるとは判断できません。
対象の薬でも、処方の目的によって扱いが違う
対象となるのは、OTC医薬品と成分・投与経路が同一で、1日最大用量が異ならない医療用医薬品のうち、国が定めた品目です。抗アレルギー薬、解熱鎮痛薬、去痰薬、便秘薬などが含まれます。すべての処方薬や市販薬が対象になるわけではありません。対象品目は厚生労働省の案内ページに掲載されています。［1・2］
同じ成分でも、処方薬と市販薬では認められている効能・効果が異なる場合があります。市販薬には認められていない効能・効果で対象の処方薬を使用する場合は、別途負担の対象外です。成分名が同じという理由だけで、自分の処方にも負担がかかるとは判断できません。［1］
ワンポイント
対象品目と、負担が生じる処方を分ける
薬の条件
対象となる成分・品目に当たるかを確認します。
治療・患者の条件
市販薬で対応できる効能か、負担対象外の患者・療養に当たるかを確認します。
対象品目の一覧だけでは、その人の負担の有無は決まりません。［1］
4分の1の負担は、通常の窓口負担とは別に考える
新しい仕組みは「一部保険外療養」です。対象の薬剤費の一部を保険給付から外し、その部分を別途負担とします。「自己負担が25％に統一される」という意味ではありません。保険診療として扱う部分の自己負担と、保険外になる部分を分けて確認する必要があります。［1・2］
薬剤費の4分の1に相当する「特別の料金」と、残る保険診療分に対する通常の自己負担が生じます。実際の請求には端数処理もあるため、単純な割合だけで支払額は確定しません。［4］
特別の料金の消費税の扱いは、9月30日の資料では政府内で検討中で、2026年末までに公表する予定とされています。この記事の確認時点では、税込みの負担総額を確定した数字では示せません。診察料・調剤料など薬以外の費用も含め、開始時の案内や明細で確認してください。［4］
別途負担を求めない主な条件
9月30日の実施通知では、次の患者・療養などは「特別の料金」の対象外です。以下は主な条件を編集部が要約したもので、その薬をどの治療で使うかも確認する必要があります。［1］
- こども：18歳に達する日以後の最初の3月31日まで。
- 生活保護の医療扶助：医療扶助における使用。
- がん・指定難病等：その疾病または関連する治療での使用。18歳以上20歳未満の小児慢性特定疾病患者に対する所定の使用も含まれます。
- 国の公費負担医療：その公費負担医療における使用。
- 入院中：退院時の処方も含みます。
- 侵襲を伴う検査・処置・手術に伴う使用：その検査等の後、14日以内分の処方・調剤。
- 医療上必要な長期使用等：年間を通じた症状の持続と治療の継続性を医師が確認する場合。
- 市販薬に認められていない効能・効果での使用：対象の処方薬を、その効能・効果のために使う場合。
- 妊婦・妊娠している可能性のある人・授乳婦への所定の使用：代替する市販薬を使用できない場合の対象医薬品に限られます。妊娠・授乳中の処方がすべて対象外になるわけではありません。
がん・指定難病等でも、その疾病と関係のない症状への使用まで一律に対象外とはしません。公費負担医療についても、その制度での使用かどうかを確認します。［1］
長期使用は、過去1年分の処方があるかだけでは決まらない
実施通知では、年間処方日数がおおむね50週（1年）という目安を、過去1年分の処方実績を一律に求める条件とはしていません。少なくとも6か月程度の使用実績を確認し、その後も年間を通じた使用が必要と医師が医学的に判断した場合には、1年に達する前でも別途負担の対象外とできます。［1］
6か月使えば自動的に対象外になるわけではありません。実績と今後の医学的な必要性を合わせて判断します。転院前の服薬歴も、お薬手帳や診療情報などで確認できれば加味できます。急な症状に対して使う頓服薬は、定期的に処方されていても、この長期使用の条件による対象外にはなりません。［1］
また、アトピー性皮膚炎で、症状が落ち着いた状態を保つためのプロアクティブ療法等として、通年にわたり定期的にステロイド外用薬を使う場合も対象外としています。ステロイド外用薬の使用すべてを負担対象とする扱いではありません。［1］
指定難病の確認書類には経過的な扱いがある
指定難病患者であることは、原則として特定医療費（指定難病）受給者証または登録者証で確認します。2027年度末までは、一定の書類による代替確認が認められます。2028年度以降は受給者証または登録者証での確認となります。［1］
代替書類には、指定難病の診断基準を満たすものの重症度基準を満たさないこと等を理由とする不支給の通知書、臨床調査個人票などがあります。個人票を作成中の場合は、その個人票を作成する難病指定医が通知の別添様式で作成した書類を使います。写しも含まれますが、紹介状や診療録への記載だけでは、この代替確認書類にはなりません。医療機関に持参する書類を確かめてください。［1］
別途負担は誰が確認する？
2026年10月2日の厚労相会見で説明された、医師による確認と患者向けの案内をQ&Aに整理しました。以下は会見と実施通知の要約で、公式Q&Aの転載ではありません。［1・5］
対象になるかどうかは、誰が判断する？
患者の症状などを踏まえて、医師が対象か対象外かを確認します。10月2日の会見で厚労相が説明しました。患者が対象品目の一覧だけで決めるものではなく、国の定めた条件と、その人の治療・使用目的を照らし合わせます。医師の判断で、どのような使用でも自由に対象外にできるという意味ではありません。［1・5］
患者が用意するものは何もない？
医師が確認することと、患者側の資料が不要であることは別です。指定難病の確認には前述の受給者証等が必要となり、転院前の使用実績を確認する場面ではお薬手帳などが材料になります。自分の治療で必要な書類を医療機関に確かめてください。「対象外申請が一切不要」「書類は何も要らない」とは一律にいえません。［1］
制度について相談できる窓口はできる？
国は、施行開始に合わせて患者向けのコールセンターを設置する方針を示しました。10月2日の会見では電話番号や受付時間までは示されていません。今後の厚生労働省の案内を確認してください。個々の症状や処方に即した負担の確認は、診療を受ける医療機関に相談することになります。［5］
会見では、電子カルテ未導入の医療機関でも運用できるよう、簡易なチェックシート等を作成・公表する取組も説明されました。患者が自己判定して提出する申請書が公表された、という説明ではありません。［5］
制度開始に向けて確認する順番
確認の順番は「対象薬か」「その効能・治療は負担対象か」「対象外の条件に当たるか」「明細上の負担はいくらか」です。お薬手帳などで薬の名前、使用目的、使い始めた時期、転院前の服薬歴を整理しておくと、相談の材料になります。これは編集部の準備案であり、全国一律の提出書類を定めたものではありません。
費用が気になる場合も、自己判断で処方薬を市販薬に替えたり服薬を中断したりせず、医師・薬剤師へ相談してください。
今回変わるのは公的医療保険の薬剤給付です。民間の医療保険から別途負担が自動的に給付されるという意味ではありません。民間保険は契約の給付事由と支払条件を別に確認します。
出典・参考資料
情報確認日：制度通知・費用計算資料は2026年10月1日。10月2日の厚労相会見と制度案内は10月3日に確認し、Q&Aを追加しました。厚生労働省の2026年9月30日付の通知・資料を基に独自に要約しています。施行日は2027年3月1日です。対象薬と個々の治療の条件、今後公表される案内を医療機関・薬局で確認してください。
- 厚生労働省「一部保険外療養の実施上の留意事項について」（2026年9月30日付通知。対象外条件・長期使用・指定難病の確認書類）。
- 厚生労働省「OTC類似薬の一部保険外療養」（制度概要・対象医薬品等の案内）。
- 厚生労働省「広報誌『厚生労働』2023年9月号 特集・薬局活用術」（OTC医薬品とジェネリック医薬品の説明）。
- 厚生労働省「一部保険外療養の費用の計算方法」（特別の料金・保険診療分の計算と消費税の検討状況）。
- 厚生労働省「上野大臣会見概要（2026年10月2日）」（質疑「OTC類似薬の保険除外について」の大臣回答。負担対象の確認、コールセンター、医療機関の運用支援）。
制作・編集：保険レピ編集部