バイオシミラーとは？替えると自己負担は下がる？薬価と高額療養費の関係

バイオシミラーは、先に使われているバイオ医薬品と、品質・安全性・有効性が同等／同質であることを確かめて承認される薬です。「バイオ後続品」とも呼ばれます。生物の働きを利用して作る薬の後続品で、がんや関節リウマチ、糖尿病などの治療に使われています。［1・2］

切り替えによって薬代を抑えられる場合がありますが、本人の自己負担がいくら下がるかは、薬の種類・使用量だけでなく、高額療養費や医療費助成の適用によって変わります。薬価が下がっても、制度適用後の負担が同じこともあります。

まず薬の仕組みとジェネリック医薬品との違いを押さえ、そのうえで「薬の価格」「窓口で払う額」「払い戻し後に残る負担」を分けて見ていきましょう。金額例は2026年11月6日時点の公表資料に基づき、対象の診療月と条件を添えています。

バイオシミラーはどんな薬？

生物の働きを利用して作る医薬品

バイオ医薬品は、遺伝子組換え技術や細胞培養技術などを用いて作られる薬です。たとえば、たんぱく質の一種であるインスリンや抗体を利用する薬があります。そのうち、先に承認された薬を「先行バイオ医薬品」、それを基に別の製造販売業者が開発する後続の薬を「バイオシミラー」と呼びます。［1］

生物を利用して作る複雑な薬なので、単に成分名が似ているという理由だけで同じように使えると判断するものではありません。品質の比較に加え、安全性や有効性について必要な試験を行い、先行品との同等性・同質性を検証します。安価なことだけを理由に、品質の確認を省いて承認される薬ではありません。［1・2］

ジェネリック医薬品との違い

ジェネリック医薬品もバイオシミラーも、先にある薬に続いて開発される点は共通です。一方、薬の性質や同等性の確かめ方、処方の扱いには違いがあります。「バイオ医薬品のジェネリック」という言葉だけで理解すると、薬局での変更の仕組みまで同じだと受け取ってしまいます。

厚生労働省の資料を基にした概要です。使える病気を示す「適応症」が先行品と一致しない場合もあるため、切替候補が自分の治療に使えるかは、医師・薬剤師による確認が必要です。［2：印字7・13ページ、3：50ページ］

同じ成分の薬でも、注射器にあらかじめ薬液が入った製品や、ペン型の器具を使う製品などがあります。治療上使える薬かどうかと、本人が器具を扱えるかどうかも別の確認点です。薬の名前だけで決めず、現在使っている製品と候補の製品を並べて相談するのが出発点になります。

薬価の差が、そのまま節約額になる？

薬価は、公的医療保険で薬の費用を計算するときの価格です。患者が窓口で払う金額そのものではありません。実際の支払いには、使用する薬の量、本人の負担割合、診察・検査・調剤などの費用、負担を軽減する制度が関係します。［2～5］

同じ規格・使用量で比べる

薬の価格を比較するときは、同じ成分の名前だけでなく、何mgか、1瓶か1筒か1キットか、何本使用するかまでそろえます。1本の価格が安くても、比較する容量や必要本数が違えば、その差を治療1回分や1か月分の差とはいえません。

2026年11月5日の厚労省資料に載っている薬価一覧は、2026年4月1日時点のものです。たとえばアダリムマブ40mg・1筒の欄には、先行品46,856円、バイオシミラー19,717円とあり、薬価の差は27,139円です。この金額は薬価表の規格1単位の差であり、患者が1回の会計で27,139円安くなるという意味ではありません。［2：印字8ページ］

同じ表には、バイオシミラーの薬価が先行品より高い規格も掲載されています。「後続品だから、現在使っている製品より必ず安い」と決めず、具体的な製品・規格と受診時点の価格で見積もる必要があります。上記の表だけでは、2026年11月の個別処方の請求額は確定できません。［2］

3つの金額を分けて見る

編集部の比較用整理です。変更前は払い戻し後の金額、変更後は払い戻し前の窓口支払い、という比べ方では差を正しく読めません。両方を同じ段階の金額でそろえると、手元に必要なお金と最終的な負担を分けて把握できます。

自己負担が変わる3つの計算例

高額療養費には、対象となる保険診療の自己負担が上限を超えた場合に、超過分を支給する仕組みがあります。そのため、総医療費が同じだけ下がっても、本人の負担の下がり方は同じになりません。［4・5］

以下は仕組みを説明するための架空の計算例です。実在する薬の処方例・治療費の相場ではありません。薬の切替以外の診療条件・費用は同じと仮定し、保険診療の総額が変わった場合を比較します。いずれも2026年11月診療分、70歳未満の成人、勤務先の健康保険、3割負担で、1人・1医療機関の同一月の外来診療として計算します。世帯合算、公費助成、健康保険組合の付加給付、年間上限による追加還付、保険対象外の費用は加えていません。

① 上限に届かない場合

標準報酬月額28万～50万円の区分で、多数回該当に当たらない人を想定します。保険診療の総医療費が月10万円から7万円に下がる場合、3割負担は3万円から2万1,000円へ変わります。いずれも高額療養費の上限に届かないので、この例での負担減は9,000円です。

ここでは、総医療費3万円の差に3割を掛けた9,000円が、そのまま本人の負担の差になっています。薬価差から自己負担の差を考えるときの基本形ですが、次のように高額療養費が適用される場面では結果が変わります。［4・5を基に編集部計算］

② 同じ定額上限を超える場合

住民税課税で標準報酬月額26万円以下、多数回該当ではない人の月額上限は、この時期には61,500円です。総医療費が30万円から24万円に下がっても、3割相当額はそれぞれ9万円と7万2,000円で、両方とも上限を超えます。［5：PDF4ページ］

医療費全体は6万円減りますが、この例では本人に残る負担は同じです。窓口で限度額が適用されるか、いったん支払って後から還付されるかによって支払いの流れは違っても、月単位の高額療養費を精算した結果は61,500円になります。

ただし、変更後の3割相当額が上限より低くなれば、その低くなった額が負担となります。「上限が定額だから、薬代がどれだけ下がっても負担は一生変わらない」という仕組みではありません。

③ 上限にも医療費が反映される場合

標準報酬月額28万～50万円で多数回該当ではない人の月額上限は、85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％です。ここに入れる総医療費は、患者が払う3割分ではなく、保険診療の10割の金額です。［5：PDF4ページ］

総医療費が50万円から40万円へ下がると、変更前の上限は87,940円、変更後は86,940円です。どちらも3割相当額が上限を上回るため、この例では本人の負担が1,000円下がります。

総医療費の差10万円に3割を掛けた3万円が、そのまま本人の負担減になるわけではありません。一方で「上限に達しているから、負担は必ず同じ」ともいえません。定額上限なのか、総医療費に応じた加算がある上限なのかで、答えが分かれます。

3つの例で使った制度上の金額は、2026年8月～2027年7月の表に基づきます。2027年8月以降は所得区分の細分化などがあるため、その時期の計算には対応する表を使います。［5］

高額療養費の対象費用と申請方法

継続治療は月額と年間を分ける

多数回該当に当たるか

直近12か月の間に高額療養費に該当した月が3か月以上あると、4か月目以降の上限が軽減される「多数回該当」があります。たとえば、上の③の所得区分で多数回該当が適用される場合は44,400円です。③の87,940円・86,940円という結果を、そのまま継続治療の毎月の負担として使うことはできません。［4・5］

薬を替えた月だけを取り出すのではなく、過去の該当月と今後の受診予定も一緒に保険者へ伝えてください。切替後に通常の上限に届かない月が生じる場合などは、以後の多数回該当の判定も含めた確認が必要です。今月の差額を12倍するだけでは、年間の負担差にならないことがあります。

年間上限と助成も見積もりに反映

2026年8月からは年間上限も設けられています。対象期間は1月～12月ではなく、8月～翌年7月です。上の③の区分では年間上限が530,000円と示されており、対象の自己負担の合計が上限を超えれば還付の対象になります。［4・5］

年間の精算まで考えると、月ごとの負担減の合計と最終的な年間負担の差が一致しない場合があります。毎月の支払額、月単位の給付額、年間上限による還付は、別の欄に分けて記録すると比較しやすくなります。

指定難病などの医療費助成や、加入する健康保険組合の独自の給付を利用している場合も、それを反映した見積もりが必要です。受給者証や給付通知があれば医療機関・保険者に提示し、現在の上限額と、切替後にも同じ制度が適用されるかを尋ねてください。医療費助成の有無を含めて相談するための、編集部の確認手順です。

高額療養費と公費医療を併用するときの精算

70歳以上には外来の個人単位の上限など別の取扱いもあります。この記事の70歳未満の計算例を、年齢や所得区分が違う人へそのまま当てはめず、加入先が案内する本人の区分で比較することが必要です。［5］

薬局で希望すれば替えられる？

バイオシミラーについて相談することはできます。ただし、薬局での扱いは、一般名で処方されているか、製品の銘柄が指定されているかで分かれます。「どんな処方箋でも、薬局で自由に安い製品へ変更できる」という扱いではありません。［2・3］

一般名処方なら説明を受けて選ぶ

一般名処方は、特定の製品名ではなく、成分の一般的な名称などを使う処方方法です。2026年度改定では一定のバイオ医薬品も一般名処方の対象となりました。一般名の処方箋を受けた薬局には、バイオ後続品について適切に説明し、調剤するよう努める取扱いが示されています。［2：印字5・7ページ、3：50ページ］

このため、古い案内にある「バイオシミラーは必ず医師の銘柄指定が必要」という説明だけでは、現在の制度を十分に表せません。一方、対象となる製剤には範囲があり、カートリッジ製剤は一般名処方の対象外とするマスタが公表されています。自分の薬が対象かは、処方内容を見ながら薬剤師に確かめる必要があります。［2］

銘柄指定の処方は医師との確認が必要

先行バイオ医薬品の銘柄が指定された処方箋を、通常のジェネリック医薬品と同じ感覚でバイオシミラーへ変更することはできません。厚労省の2026年度改定資料は、注射薬の銘柄名処方について、処方医への事前確認なしに含量違い・類似する別剤形の後発品へ変更調剤できない旨も示しています。［2・3］

今の治療からの切替を希望する場合は、診察時に「自分の病気で使えるバイオシミラーがあるか」「現在の薬から切り替えられるか」を医師に相談し、薬剤師にも希望を伝えると話が進めやすくなります。処方箋の「変更不可」欄に印がないことだけで、自由に変更できると判断しないことが大切です。

切替にあたっては、適応症だけでなく、注射する量や間隔、器具の操作方法、在庫・供給の状況も具体的に相談します。医師と薬剤師が確認する内容と、患者本人が理解しておく使い方を合わせて、治療を継続できる形にするためです。相談前に自分で投与量や投与間隔を変えて、費用を調整するものではありません。

自分の負担額を尋ねるときの準備

「バイオシミラーならいくらですか」と薬の名前だけで尋ねるより、現在の薬の情報と制度の情報をそろえると、自分の条件に近い比較ができます。以下は編集部が作成した相談用メモです。必要書類は医療機関・薬局・保険者の案内に従ってください。

医療機関や薬局には、同じ治療期間について、変更前後の薬代とそれ以外の費用を含めた概算を尋ねます。そのうえで保険者には「この診療月、この所得区分で高額療養費を適用すると、本人に残る額はいくらか」を相談します。窓口ごとに確認する内容を分けると、薬価だけの比較で終わらずに済みます。

たとえば、相談メモには「現在の治療を続けた場合」「切り替えた場合」の2列を作り、薬の使用量、診察・検査等の費用、窓口の支払い、見込まれる払い戻しを書きます。見積もりの時点で不明な欄は空欄にして、誰に確認するかを添えます。推測した助成額を差し引いて安く見せるより、未確定の部分を残した方が次の相談につながります。

窓口の支払いを限度額までに抑える方法には、マイナ保険証の利用や限度額適用認定証の利用があります。利用方法は受診先と保険者に確認できます。世帯合算や年間上限のように、後からの精算が必要な部分もあるため、「当日払う額」と「後日戻る見込みの額・時期」を別々に尋ねてください。［4］

11月5日の資料で何が示された？

2026年11月5日の第219回社会保障審議会医療保険部会では、先行バイオ医薬品の保険給付の在り方が議題となりました。資料は、2026年度改定による環境整備や薬価・使用状況を整理し、患者の選択機会や高額療養費を含む負担、医療現場への負担をどう考えるかという論点を示しています。［2］

これは、11月5日からすべての患者の薬代が下がったという発表ではありません。資料中にある過去の委員の意見と、今回提示された論点、現在適用されている制度を分けて読む必要があります。この資料だけを根拠に、先行品を使い続ける人の新しい追加負担額や開始日を断定することもできません。

今の治療費を考えるときの出発点は、現在処方されている薬と、自分に適用される負担割合・上限です。バイオシミラーへの切替でどれだけ負担が変わるかは、薬として使えることを確かめたうえで、同じ期間の費用と制度適用後の金額を並べると判断しやすくなります。

出典・参考資料

情報確認日：2026年11月6日。厚生労働省の公表資料を基に独自に要約・編集しています。表、架空の計算例、相談メモは編集部作成です。薬価表の時点は2026年4月1日、計算例に使った限度額は2026年8月～2027年7月のものです。個別の処方・支払額は医療機関・薬局・保険者へ確認してください。

1. 厚生労働省：後発医薬品及びバイオ後続品の使用促進について。定義・開発・使用促進の基本的な説明。あわせて同省の一般向け広報資料を参照。
2. 厚生労働省：先行バイオ医薬品の保険給付の在り方について（2026年11月5日、第219回医療保険部会・資料2）。印字5・7ページの処方等、8～10ページの薬価一覧、13ページの論点。PDFの通しページはそれぞれ1ページ後。
3. 厚生労働省：令和8年度診療報酬改定の概要【調剤】。37ページのバイオ後続品の説明に係る評価、50ページの一般名処方と変更調剤の取扱い。
4. 厚生労働省：高額療養費制度を利用される皆さまへ。制度、多数回該当、年間上限、窓口での限度額適用と相談先。
5. 厚生労働省：高額療養費制度の見直しについて。PDF4ページの2026年8月～2027年7月の区分・計算式・注記。5～6ページは2027年8月以降の別表。

アイキャッチは記事内容をイメージしたAI生成画像です。実在の製品や推奨する薬を示す写真ではありません。

制作・編集：保険レピ編集部