高額療養費とは？対象費用と申請前の確認事項

高額療養費は、対象となる医療費の自己負担が一定の上限を超えたときに、その超過分を支える制度です。医療費が高額になりそうなときは、支払い後だけでなく、受診前にも加入先へ相談できます。［1］

上限は「誰でも同じ金額」ではない

上限は年齢や所得などにより異なります。厚生労働省は2026年8月からの月額上限の見直しと年間上限の導入、2027年8月からの所得区分の細分化などを案内しています。改正後の内容を、対象時期より前の診療月にそのまま当てはめないようにします。［1］

確認するのは、本人の年齢、加入制度、所得区分、対象の診療月です。年収の大まかな数字だけで区分を自己判定せず、保険者から適用額を確認してください。以下では対象期間と区分を明示した例を示します。

2026年8月に変わった点と、2027年8月の予定を分ける

2026年8月診療分から月額上限が見直され、新たに年間上限が設けられました。多数回該当の金額は据え置かれています。一方、所得区分の細分化と、年収200万円未満の課税世帯の多数回該当額の引下げは2027年8月からの変更です。両方を「8月の改正」とだけ覚えず、年も区別してください。［1］

年間とは1月～12月ではありません。最初の対象期間は2026年8月～2027年7月です。月額上限に届かない月が続く人でも、対象負担の合計が年間上限に達する場合があります。［1］

2027年8月の見直し予定と10月6日の会見内容

70歳未満・標準報酬月額28万～50万円の例

厚労省の2026年8月～2027年7月の表では、勤務先の健康保険で標準報酬月額28万～50万円の区分は、月額上限が「85,800円＋（医療費－286,000円）×1％」、多数回該当が44,400円、年間上限が530,000円です。ここでの医療費は、窓口の支払額ではなく保険診療の総医療費です。［3：PDF4ページ］

たとえば総医療費100万円なら、この式による月額上限は92,940円です。これは上記の年齢・所得区分に限る計算例で、食事代や差額ベッド代などを含めた請求総額の上限ではありません。国民健康保険では区分の判定に使う所得の定義も異なります。

70歳以上には外来の個人単位の上限など別の取扱いがあります。また、年収換算約200万円未満の区分に該当することを確認できる人には、年間上限41万円を適用して2027年8月以降に償還する注記もあります。自分の年齢・加入制度・所得区分に対応する表と注記を保険者に確認してください。［3：PDF4ページ］

ワンポイント

月の精算と、年の精算は別

窓口で月額上限が適用されていても、それだけで年間上限の確認が済んだとは限りません。対象期間の領収書や給付通知を残し、年間の合計と申請方法を加入先に確認します。

年間上限は、あらゆる医療関連費用をまとめて止める上限ではありません。対象となる負担を分けて集計します。［1・3］

薬の価格が下がったときの負担も、定額上限か、総医療費に応じた加算がある上限かで変わります。バイオシミラーへの切替を考える人向けに、上限に届かない場合を含む比較例を用意しています。

バイオシミラーに替えたときの3つの負担例

対象となる支払いを分ける

対象の中心は保険診療の自己負担です。入院時の食事の標準負担や差額ベッド代などは、同じ請求書に載っていても別に考えます。健康保険法でも、食事療養の標準負担などは高額療養費の算定対象と区別されています。［2］

同じ月の複数の受診や家族の負担を合算できる場合もありますが、加入先、年齢、費用の単位などの条件があります。「同居家族だから全部合算できる」とは限りません。領収書を人・診療月・医療機関ごとに保管し、保険者に計算対象を確認しましょう。

高額療養費と別にかかる入院費

先進医療に係る技術料は、通常診療の一部負担金と分けて資金を見積もる必要があります。先進医療の費用内訳と保険の特約では、仮の計算例と治療前の相談手順を説明しています。

長く治療するときは月額上限以外も確認する

直近12か月で高額療養費に該当した月が3か月以上ある場合、4か月目以降の上限が軽減される「多数回該当」があります。また2026年8月からは年間上限も設けられています。対象期間や、転職などで保険者が変わった場合の扱いは加入先に確認します。［1］

毎月の領収書を残すことは、月単位の申請だけでなく、長期療養に関する確認にも役立ちます。

受診前と支払い後、それぞれの確認事項

受診前には、マイナ保険証を利用した限度額情報の確認などにより、窓口負担を上限までに抑えられるか、医療機関と保険者に尋ねます。利用できない場合は、必要な認定や書類を保険者に確認します。［1］

支払い後は、複数の受診分や世帯分の合算などについて、追加の申請が必要かを確認します。窓口で限度額が適用されても、すべての精算が完了しているとは限りません。

公費医療も利用するときの精算を確認する

加入先に伝えるメモは、①診療月、②受診した人、③医療機関・薬局、④保険診療分の支払額、⑤加入先が変わった日、の順で整理すると便利です。これは編集部の確認用整理で、必要書類は保険者の案内に従ってください。

出典・参考資料

情報確認日：2026年9月26日。公的一次資料を基に独自に要約しています。確認手順・質問例・比較表には編集部の整理を含みます。適用条件と手続きは各制度の窓口・契約先で確認してください。

1. 高額療養費制度を利用される皆さまへ ｜厚生労働省
2. 厚生労働省：健康保険法（第99・104・108・115条等）
3. 厚生労働省：高額療養費制度の見直しについて（2026年8月診療分から）

アイキャッチは記事内容をイメージしたAI生成画像です。

制作・編集：保険レピ編集部